Por Dra. Mercedes Salvador

El Estreñimiento es definido como un retraso o dificultad en la defecación, presente durante 2 o más semanas. Es un problema común pediátrico encontrado tanto por pediatras clínicos como por especialistas.

La constipación, con escurrimiento (ensuciamiento) o sin él, constituye una consulta frecuente tanto para los pediatras generales como para los gastroenterólogos. La constipación representa un 25% de las consultas efectuadas a los gastroenterólogos pediatras y es uno de los diez motivos más frecuentes de consulta a los pediatras generales.

DEFINICION DE CONSTIPACION
La frecuencia de las deposiciones se reduce progresivamente en la primera infancia, de más de 4 deposiciones por día a 1.2/día a los 4 años, edad en la que el 98% de los niños controla esfínteres. La constipación se caracteriza por evacuaciones infrecuentes, heces de gran volumen y defecación dificultosa y dolorosa. El escurrimiento y la encopresis son términos imprecisos y, con frecuencia, intercambiables. En general, la encopresis se utiliza para describir la emisión repetida de heces, ya sea involuntaria o intencional en lugares inapropiados, en un niño de 4 o más años de edad. El escurrimiento de heces puede producirse en ausencia de constipación y puede ser voluntario o no. Estos términos se reemplazaron por el vocablo incontinencia.

Para que se produzcan evacuaciones normales, es necesario que se cumplan varias condiciones:
1) Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto. Este volumen puede incrementarse aumentando el volumen de fibra de la dieta.
2) Debe existir una normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.
3) Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.
4) Por último, es fundamental la participación voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsión fecal.

El tratamiento tiene que ser prolongado y enfocar a la resolución del problema actual pero también a la prevención de la recurrencia. Se deben discontinuar los medicamentos que puedan tener un rol en la génesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educación de aspectos dietéticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y esto se puede lograr con las siguientes medidas:

1) Desimpactación y vaciamiento del fecaloma: Ningún régimen dietético ni medicamentoso puede mejorar la constipación si no se desocupa el colon previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios.
2) Medidas dietéticas: Es de gran importancia que el paciente y su familia tomen conciencia de que a largo plazo, sólo la adopción de un estilo de vida en que se enfatice el consumo de una dieta rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y cereales y de abundantes líquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de frutas, conseguirá un control apropiado de la constipación. Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, así como el exceso de azúcares refinados (golosinas, masas).
3) Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas dietéticas y a la instauración de un hábito adecuado de defecación. Entre estos medicamentos, figuran principalmente los lubricantes y agentes osmóticos, los que deben utilizarse en forma permanente durante los primeros meses de tratamiento, para ayudar a normalizar el hábito intestinal, son de indicación médica adecuados a cada caso y paciente. No es conveniente utilizar laxantes de otro tipo, pues pueden provocar una rectitis química o trastornos metabólicos que pueden ser fatales. Los más utilizados son:

a) Extracto de sopa de malta
b) Lactulosa
c) Aceite mineral (vaselina líquida)
d) Dioctilsuccinato sódico
e) Sales de magnesio
f) Cisapride

4) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuación periódica frecuente: Con la retención crónica, se origina un aumento del umbral del reflejo rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar sólo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal, se requiere de un tratamiento medicamentoso prolongado de varios meses. Inicialmente el niño deberá evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. Es útil establecer un horario regular, para crear el hábito, preferentemente después de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastro-cólico, dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecación completa. Se puede incluir un sistema de refuerzos positivos usando un calendario en que el niño pone una estrella cada vez que pasa una deposición en el baño, logrando un refuerzo positivo o gratificación (un juguete, por ejemplo) después de un cierto número de estrellas.

5) Tratamiento de fisuras: El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital importancia para que el paciente pierda el temor que lo lleva a evitar la defecación, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones por medio de la dieta con fibra, y el uso de lubricantes, se consigue ya un objetivo en el manejo de las fisuras. El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactación fecal del recto. Deben usarse, además, cremas cicatrizantes en la región anal (por no más de 4-5 días cuando contienen corticoides) y pomadas de anestesia tópica (dimecaína); el paciente debe limpiarse con algodón mojado en agua tibia después de defecar (nunca con papel) y, por último, puede recurrirse a baños de asiento, que contribuyen a la cicatrización pronta de la fisura. La gran mayoría de los niños mejoran de las fisuras con este tratamiento.

En conclusión, una vez instalado el problema de la CONSTIPACION en el niño, el objetivo del tratamiento, mismo que puede ser prolongado y tedioso de sostener… es reeducar al mismo, en el hábito de la defecación organizada, colocando horarios propicios para que visite el inodoro sin que esto sea un ritual no deseado; hacer que pierda el miedo al dolor relacionado en el origen del problema, con el acto de la defecación, en base a dieta rica en fibra, buena hidratación diaria y medicamentos de ser necesarios, prescriptos por el Especialista. Es un arduo trabajo que merece ser logrado en procura de evitar mayores problemas y malestares a nuestro niño. Muchas veces encontramos un antecedente de dificultades para dejar el pañal. Hablemos con el pediatra sobre cómo ayudar a nuestros niños a lograr el control de esfínteres.

CONSULTE SIEMPRE A SU PEDIATRA

Dra. Mercedes Salvador