Por Dr. Horacio Reyes Vázquez

La lactancia materna es fundamental como el primer alimento de los recién nacidos por sus innumerables ventajas tanto para el bebé, la madre y la sociedad. Sin embargo, un capítulo que implica una situación especial es la presencia de una madre diabética que desea alimentar al pecho a su bebé.  Toda madre diabética que desee amamantar a su bebé se le debe de dar la misma oportunidad que una madre que no lo es. Solo en caso de una diabetes descontrolada de forma severa implicaría que no puede iniciar su lactancia.

El pecho tiene células con receptores específicos para la acción de la insulina. Cambios bruscos en los niveles de insulina pueden implicar modificaciones en las tazas de generación de grasa y la utilización de la glucosa

Las malformaciones congénitas son mayores en los hijos de madres diabéticas, 2 a 6 veces más frecuentes, siendo las malformaciones cardíacas, la alteración que con mayor incidencia se observa. También en los niños de madre diabética la morbilidad es mayor: bebés con peso alto, niveles bajos de azúcar en sangre, dificultad respiratoria al nacimiento, disminución del calcio y magnesio en sangre, aumento de los glóbulos rojos y mayor frecuencia de coloración amarillenta de la piel.

El Dr. Cordero y colaboradores reportaron 530 recién nacidos de madres diabéticas tipo adulto y 177 con diabetes mellitus juvenil. El 36 % de los casos fueron de peso alto (más de 3.8 kg al nacimiento), 36% fueron prematuros 14 % fueron menores de 34 semanas, 22 % de 34 a 37 semanas y 64 % fueron de término. El 47 % de los recién nacidos ingresaron a la unidad de cuidados intensivos por malformaciones congénitas, niveles bajos de azúcar en la sangre, dificultar para respirar y por ser prematuros Los niveles bajos de azúcar en la sangre se presentó con una frecuencia del 27%, siendo más frecuente en madres con diabetes más severas y 34% con dificultad respiratoria. Los autores recomendaron la observación de los recién nacidos de madres con diabetes severa, pero alentar siempre la lactancia materna con una vigilancia dirigida a los problemas que son más frecuentes en este grupo de niños y madres.

Se ha observado que madres con diabetes mellitus juvenil tienen mayor éxito en lactancia cuando tienen mayor información sobre esta entidad, mayor edad y mayor duración de su diabetes (13.7 años vs 8.2 años). Los factores del bebé que favorecieron la lactancia materna fue una mayor madurez del recién nacido (una y media semana más) y menor estancia en la unidad de cuidado intensivos (1.8 días versus 7.2 días).

Durante el último trimestre del embarazo en mujeres sanas, es más o menos constante una mayor eliminación de un azúcar llamado lactosa en la orina, llegando a su pico máximo en el día del nacimiento. Disminuyendo a cifras muy bajas entre los días 2 y 5. Después sufre un ascenso brusco y prolongado. Este evento normal puede causar errores en la evaluación de madres diabéticas, ya que la determinación de glucosa en la orina deja de ser un examen confiable durante la etapa de lactancia.

Durante la lactancia se ha observado una moderada disminución en los requerimientos de insulina (medicamento utilizado como tratamiento de la diabetes) u otros medicamentos utilizados para disminuir los niveles de glucosa en sangre en las mujeres diabéticas. La disminución del azúcar en sangre durante la lactancia puede llevar a cuadros severos de disminución de la glucosa en sangre. Recordar que la eliminación de un azúcar llamado lactosa, puede generar la falsa percepción de mayor requerimiento de insulina y conllevar a cuadros de niveles bajos de azúcar en sangre, la mejoría en la tolerancia a la glucosa, se ha pensado por la transferencia de azúcares al pecho para la conversión a azucares más sencillos.

La composición de la leche materna tiene pequeñas diferencias siendo dos las reconocidas: mayor concentración de sal, así como de un azúcar llamado glucosa, comparados con los valores de leche materna de madres sanas. Se recomienda que el clínico debe de tener en mente esta discreta elevación de la sal, sobretodo en caso de infecciones de los pechos (mastitis) en que las elevaciones pueden ser más pronunciadas. Las elevaciones de la glucosa tienen un mínimo impacto, ya que su incremento eleva un 0.4% de contenido energético total. También se ha reportado una disminución del nivel de grasa en leche materna.

Las madres durante el embarazo, tanto las sanas como las diabéticas, desarrollan depósitos de grasa durante el embarazo en preparación para la lactancia. Los requerimientos de insulina (hormona que disminuye los niveles de azúcar en sangre) en las madres lactantes diabéticas disminuyen. Se recomienda en las madres diabéticas aumentar la ingesta de proteínas y azucares. Esta dieta balanceada permitirá que la madre movilice los depósitos de grasa para producir el azúcar necesario para la madre y la leche.

La disminución del azúcar en la sangre de la mamá lleva a una situación de estrés que finalmente condicionará una disminución en la producción de leche y una menor posibilidad de que la leche drene por los pechos.

Los requerimientos de insulina a los tres meses , según el reporte de Whichelow fue de 43 U/día, ( 50 U/día en el embarazo )en madres que no amamantaron comparado con madres lactantes que recibieron 40 U/día ( 45 U en el embarazo )

Por todo lo anterior el manejo de una madre diabética lactante implica un manejo en equipo para lograr su éxito.

Los recién nacidos de madres diabéticas habitualmente son separados de su madre para observación o manejo de eventos específicos que desarrollaron después de su nacimiento. El estudio de Ferris mostró que los bebés amamantados fueron separados de su madre en promedio 35 +/- 5 horas, mientras los que no fueron amamantados 43 +/- 24 horas ¡!. Las madres que deseaban lactar y que destetaron tuvieron como factores de riesgo: recién nacido que había recibido más de 9 onzas de formula en la unidad de cuidados intensivos de recién nacidos y las madres observaron que sus bebés lloraban mucho, era difícil su alimentación, tenía problemas en la succión pero ninguna mencionó falta de leche. En relación a la duración de la lactancia se observó que a menor separación en las primeras horas mayor duración de la lactancia.

Algunas madres diabéticas durante la lactancia pueden presentar una etapa de remisión de su diabetes que puede ser transitoria o total.

Las infecciones son más frecuentes en las madres diabéticas por lo que los cuadros de infección de los pechos se presentan con mayor incidencia. La prevención es fundamental con toma frecuente, evitando la fatiga y cuando se presenta el tratamiento temprano con antibióticos por lo menos 10 días. Las infecciones por hongos a nivel vaginal son más frecuentes porque la mucosa vagina es rica en un azúcar llamado glucosa. También las infecciones por hongos en los pechos es más frecuente donde el tratamiento local en los pechos y en gotas para el niño son muy importantes.

Los recién nacidos de madre diabética implican mayor dificultad para lograr su lactancia.

Los niveles bajos de glucosa en sangre la presentan menos de la mitad de los recién nacidos, guardando correlación con la severidad de los niveles durante los altos de azúcar en las madres en el trabajo de parto por lo que se recomienda la tomas frecuentes de pecho, máximo cada 3 horas, llevar una detección de los niveles de azúcar en sangre y no separar al bebe de su mama. En caso de requerirse suplementar al bebé con vaso, cuchara, gotero o suplementador.

La presencia de color amarillento en la piel y en los ojos de los recién nacidos se ve con mayor frecuencia en hijos de madres diabéticas, lo que lleva a requerir manejo con luces en el 50% de los recién nacidos recordar que la exposición del bebe al tratamiento con luz no implica la suspensión de la lactancia.

La lactancia materna ha probado un efecto protector para el desarrollo de diabetes mellitus en la vida futura. Un estudio Australiano menciona una incidencia a los 14 años de 0.59 niños diabéticos por cada 1,000. Siendo el inicio factor que influyó en su incidencia el hecho de haber recibido lactancia materna. En un estudio Escandinavo los niños con diabetes juvenil, poco niños habían sido amamantados y aquello que la habían recibido había sido por poco tiempo, sugiriendo que la lactancia materna insuficiente de recién nacidos susceptibles genéticamente llevaba a infecciones de las células del páncreas y el desarrollo posterior de diabetes juvenil. Siendo por lo menos 4 meses el tiempo significativo de lactancia.

El estudio de niños diabéticos de Colorado mostró que existía menos incidencia en niños amamantados y que a mayor duración mayor efecto.

Se ha mencionado la implicación de factores genéticos y ambientales en el desarrollo de diabetes mellitus juvenil. Así, la exposición temprana a proteínas de leche de vaca se ha implicado como un factor predisponente, que actúan como disparadores de la diabetes, ya que se confunde con las células del páncreas. Además de la proteína de la leche de vaca se ha mencionado que la introducción de alimentos en forma temprana en recién nacidos de alto riesgo, favorece el desarrollo de diabetes.

CONSULTE SIEMPRE A SU MEDICO

Dr. Horacio Reyes Vazquez. Pediatra Méjico