DENGUE: toda la información actualizada 2016
| Situación actual de Argentina Febrero 2016 Se registran en el momento actual brotes de dengue por serotipo DEN1 en las provincias de Misiones (Puerto Iguazú, Eldorado, Posadas, Puerto Esperanza, Wanda y Oberá) y Formosa (Clorinda, Formosa y Laguna Naick Neck). Por otra parte, en las 2 primeras semanas del año se notificaron casos sin antecedente de viajes a áreas de circulación viral en Corrientes (Corrientes capital, Santo Tomé y Virasoro), Buenos Aires (Ezpeleta, Quilmes) y Córdoba (Córdoba capital). Además se han registrado en el mismo período 64 casos con pruebas de laboratorio positivas para dengue, importados de áreas con circulación viral dentro y fuera del país en: Buenos Aires, CABA, Catamarca, Chaco, Córdoba, Corrientes, Entre Ríos y Santa Fe. De estos casos, 27 tienen antecedente de viaje a las localidades con circulación viral de Formosa y Misiones, el resto corresponden a personas que viajaron al exterior del país, predominantemente a Brasil y Paraguay. En la presente temporada, los brotes de dengue se anticiparon al período habitual de comienzo (SE21 en Formosa y SE44 en Misiones) y afectan a un mayor número de localidades (9) y provincias (2). El riesgo de dispersión de la enfermedad a otras jurisdicciones es alto, dado que se registran casos importados en la mayoría de las provincias con vector. Durante el mes de enero y los siguientes se intensificará el flujo de viajeros internos y externos aumentando el riesgo de transmisión de dengue en las provincias con presencia del vector y la posible introducción de otros arbovirus que circulan en países de la región (fundamentalmente Zika y Chikungunya).Características de la Enfermedad El dengue es una enfermedad viral, transmitida por mosquitos Aedes aegypti, con gran potencial epidémico y ocasionada por cualquiera de los cuatro serotipos virales (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infección por un determinado serotipo brinda inmunidad homóloga, de larga duración y solo protege a corto plazo para otros serotipos (inmunidad heteróloga). Estos serotipos no desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar cuatro veces. Se pueden distinguir dos tipos de respuesta inmune: primaria (a predominio de IgM) y secundaria (a predominio de IgG). La respuesta primaria se detecta en individuos que no son inmunes. La respuesta secundaria se observa en personas que sufrieron una infección previa por dengue, otro flavivirus e inclusive por vacunación para un flavivirus (por ejemplo: fiebre amarilla). Luego de la picadura el virus se replica en los ganglios regionales y en 2 a 3 días se disemina por sangre (monocitos, linfocitos B y T) a otros tejidos. La enfermedad se puede dividir en tres etapas: febril, crítica y de recuperación Mecanismos de transmisión El virus se transmite al ser humano por medio de la picadura del mosquito Aedes aegypti (zancudo de patas blancas). Las hembras suelen ovipositar en objetos artificiales en los que se puede acumular agua. Estos objetos son frecuentes en el interior del domicilio o en área peri-domiciliaria. En el estadio adulto, sólo la hembra es hematófaga, ya que necesita de hemoglobina para generar sus huevos. Es esencialmente antropofílica, de hábitos diurnos y rara vez se alimenta de animales domésticos. Otro potencial vector introducido en las Américas, desde Asia, es el Aedes albopictus. Aunque menos antropofílico que el Aedes aegypti, posee una mayor termo tolerancia a temperaturas ambientales más bajas y es considerado el vector primario, en áreas en donde el Aedes aegypti está ausente. Presenta transmisión vertical transovárica para más de 15 arbovirus, incluyendo los cuatro serotipos del virus Dengue. El hombre infectado es el principal portador y multiplicador del virus. No hay transmisión de persona a persona. El mosquito puede infectarse, cuando pica al enfermo, antes de que aparezca el período febril (un día previo) y hasta el final del mismo (5-6 días). El mosquito se vuelve infectante (período de incubación extrínseco) entre 7 y 14 días después de alimentarse con sangre virémica y lo sigue siendo toda su vida. La transmisión vertical es rara (madre hijo), muy pocos casos se han reportado. Esta forma de transmisión se ha asociado al serotipo 2, por su capacidad para cruzar la barrera placentaria. De forma excepcional la infección puede ser transmitida por donantes de sangre, asintomáticos, en países donde la infección es endémica.
Factores de riesgo: El principal factor de riesgo es habitar o visitar una región o país con presencia del vector y circulación del virus. En las localidades donde circula endémicamente el virus (principalmente áreas urbanas, por debajo de los 1800 metros sobre el nivel del mar) el problema se agrava si carecen de agua potable. Ante esta situación, el agua se almacena en condiciones que favorecen la multiplicación del mosquito (recipientes sin tapa), además de poseer una cantidad mayor de desechos plásticos que sirven para acumular agua.
Cuadro clínico Actualmente la OMS propone una clasificación binaria de la enfermedad: Dengue y Dengue grave. El período de incubación varía de 3 a 14 días (promedio 5 a 8 días). Las formas de presentación y la gravedad de la enfermedad varían con la edad. En los niños, especialmente lactantes, habitualmente es asintomática (80%) o indiferenciado con otros cuadros virales, con fiebre, astenia, anorexia, odinofagia y rash, autolimitada. En estas formas de presentación el antecedente epidemiológico es fundamental para la sospecha clínica. El Dengue o Dengue clásico o fiebre quebrantahuesos es la forma de presentación más frecuente, con un cuadro febril agudo (≥39°C) de hasta 7 días de duración, sin síntomas respiratorios, presencia de malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolores musculares y articulares, náuseas y vómitos. Alrededor del 50% de los casos se acompañan de exantema pruriginoso que se inicia en el tronco y se extiende a extremidades, con vitropresión positiva. Puede ser inespecífico, morbiliforme o escarlatiniforme, con afectación palmo-plantar. Ser fugaz o persistir varios días. En un 30% puede presentar hemorragias leves como gingivitis, epistaxis, petequias, prueba del torniquete positiva, etc. En algunas ocasiones, el dengue graves se puede iniciar como un dengue clásico y luego de 4 o 5 días, la temperatura disminuye y aparecen manifestaciones hemorrágicas, perdida de plasma por aumento de la permeabilidad vascular y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico), lo que puede llevar al shock. Probablemente se relacione con una mayor virulencia de la cepa circulante o factores del huésped. Se han asociado más a los serotipos DEN2 y DEN3. Los casos graves son más frecuentes en personas que padecieron dengue (infección primaria) por un serotipo y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente. La reinfección induce un aumento de la replicación viral y una mayor respuesta inmunitaria mediada por fagocitos mono nucleados. Esta situación puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección primaria, pero no implica, necesariamente, que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. Generalmente las formas graves son más frecuentes en la raza blanca, niños (especialmente < 3 meses), eutróficos, mujeres, ancianos, obesos, diabéticos, cardiópatas, con hemoglobinopatías, etc. - Dengue sin signos de alarma Los casos de dengue, sin signos de alarma, pueden ser tratados en forma ambulatoria, si toleran líquidos por boca y tienen una diuresis adecuada, excepto que presentes condiciones co-existentes (< 3meses, embarazo, diabetes mellitus, obesidad, cardiopatía, hemoglobinopatía, etc.) o riesgo social. Deben controlarse cada 24-48 hs hasta dos días de remitida la fiebre. -Dengue con signos de alarma Es importante detectar los signos de alarma para iniciar rápidamente la reposición de líquidos endovenosos y prevenir el shock. De esta manera se disminuye el riesgo de muerte. Los signos son: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido. 2. Vómitos persistentes. 3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax). 4. Sangrado de mucosas. 5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad. 6. Hepatomegalia (> 2 cm) .La hepatomegalia brusca se observa sobre todo en niños. 7. Incremento brusco del hematocrito, concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas. Los pacientes con dengue y signos de alarma, se clasifican como dengue grave si tienen los siguientes criterios: · Shoch hipovolémico, por fuga de plasma · Distres respiratorio, por acumulación de líquidos · Sangrado grave · Daño orgánico importante
Definición de Caso de Dengue SOSPECHOSO: fiebre aguda de menos de 7 días de duración, sin afección de vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea, manifestaciones Hemorrágicas que viva o haya permanecido en zona con evidencia de transmisión de dengue los últimos 15 días previos al inicio de los síntomas. PROBABLE: Caso sospechoso de dengue con IgM, IgG o antígeno NS1 positivos. CONFIRMADO en áreas sin circulación viral: Caso sospechoso o probable con aislamiento viral, detección de genoma o pruebas de neutralización según corresponda. CONFIRMADO por nexo epidemiológico: En una situación de epidemia luego de la confirmación de circulación del virus mediante las pruebas de laboratorio mencionadas, los siguientes casos se confirman por criterios clínico-epidemiológicos. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: todo caso de dengue que presente a la caída de la fiebre uno o más de los siguientes signos: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico), sangrado de mucosas, letargo o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia mayor a 2 cm, aumento progresivo del hematocrito y/o plaquetopenia. DENGUE GRAVE: todo caso de dengue con uno o más de los siguientes hallazgos: 1-Choque: por extravasación de plasma, taquicardia y extremidades frías, llenado capilar igual o mayor a 3 segundos, pulso débil o indetectable, presión diferencial igual o menor a 20 mm hg, hipotensión arterial en fase tardía, acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria. 2-Sangrado grave: hematemesis, melena, metrorragias, sangrado del SNC, etc. 3-Compromiso grave de órganos: daño hepático, SNC, corazón y otros. DENGUE DESCARTADO: casos que no reúnen la definición de caso, o cuyos resultados de laboratorio han sido negativos.
Prevención y control del dengue La mejor forma de controlar la enfermedad es prevenirla. · La educación y participación activa de la comunidad, junto con el suministro de agua potable y adecuados sistemas de drenaje, son medidas fundamentales para el control del vector. Otros factores incluyen: uso de mosquiteros y repelentes e instalación de telas mosquiteras en puertas y ventanas. · Evite la picadura de los mosquitos. Para ello use repelente con concentraciones altas (diethyl toluamide- DEET- 25%), cada 6 horas o más seguido si se baña o transpira. No se exponga al aire libre en horas del amanecer o atardecer. Utilice telas mosquiteras y pastillas repelentes. Las medidas que deben realizar las personas, familias y la comunidad son: · Control del mosquito y sus criaderos -Lavar las paredes de tanques y tambos, cisternas y recipientes donde se acumula agua, además de taparlos permanente y herméticamente. -Colocar bocabajo todo recipiente o utensilio que no se ocupe al momento y que pueda almacenar agua de lluvia o condensación de vapores, en las regiones calurosas y húmedas; -Eliminar todos los recipientes o utensilios (cacharros) que ya no utilice y avisar a la municipalidad, para que lo retiren en forma inmediata. -Utensilios con agua para bebedero, deberán ser cambiados cada 3 días, previa limpieza del recipiente, para eliminar los huevos que podrían haberse depositado en ese lapso de tiempo. -Nebulización de insecticidas con máquinas pesadas: se esparcen gotitas de 25 micras, sobre viviendas donde hay mosquitos infectados. -Nebulización de insecticidas con máquinas portátiles, esparciendo gotitas de 25 micras, dentro de viviendas donde se sospecha que hay enfermos de dengue, con la finalidad de eliminar los mosquitos infectados. Es complementaria a la nebulización con equipo pesado. Inmunoprofilaxis La primera vacuna contra el Dengue (vacuna tetravalente que protege contra los cuatro serotipos del dengue: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) ha sido aprobada en primer lugar en Filipinas, luego en México y ahora en Brasil. En Argentina se espera la aprobación por parte de la ANMAT. También están en situación similar Bolivia y Paraguay. Es una vacuna desarrollada por Sanofi Pasteur, Dengvaxia® y está indicada para personas entre 9 y 65 años que vivan en zonas donde existen brotes o epidemias de Dengue. En los ensayos clínicos, desarrollados en Asia y América Latina, mostró 60% de efectividad y una disminución del 95% de la enfermedad grave y 80% de las hospitalizaciones. Sociedad Argentina de Pediatría Publicada Dr. Rodrigo Matamoros
Articulo COMPLETO http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/consenso_dengue_sap2016.pdf
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