La función neuromuscular que conduce al control de la vejiga y el esfínter anal tiene lugar en un período aproximadamente de 3 años, entre el segundo y el quinto. Pocos niños alcanzan un control completo antes de los 2 años y la mayoría no tiene ningún problema aparte de un ocasional accidente después de los 5 años.

Para alcanzar dicho control se requiere:

• Alcanzar un desarrollo neurológico determinado, ser capaz de deambular, comprender y expresarse verbalmente.
• Encontrarse en un nivel de maduración afectiva con desarrollo de tendencias anales y uretrales.
• Estar la familia preparada y dispuesta a acompañar y guiar el proceso del niño.

Habitualmente en esta etapa el niño siente fuerte predilección por jugar con su cuerpo y con sustancias plásticas. Estos materiales en manos del niño crean situaciones placenteras de juegos que deberían ser facilitadas y permitidas por los padres. Son recomendables el agua, la arena, el barro, las pinturas, masilla, etc. y es preciso que los padres sean tolerantes con la suciedad implícita en estos juegos.

El control de esfínteres representa un paso en la socialización. El niño aprende a eliminar sus excretas en tiempo y lugar socialmente adecuados. Normalmente se controla primero el esfínter anal y luego se realiza el control de la vejiga. Clásicamente se describen tres etapas:

1. El niño es capaz de percibir que ha hecho pis o caca en sus pañales y es capaz de transmitirlo a sus padres.
2. Percibe y transmite en los momentos previos o durante el acto, pero es incapaz de retener.
3. Puede retener o decidir la expulsión, ambas sensaciones placenteras. También puede interrumpir o recomenzar.

En la primera y segunda etapa los padres podrán disponer una “pelela “en el baño y cuando indique que ha hecho pis o caca se le podrá mostrar el pañal sucio y la pelela simultáneamente, expresándole con claridad que en el futuro hará allí y que para eso sirve el adminículo. Si el niño lo desea podrá sentarse allí, pero es importante que este juego este desprovisto de expectativas parenterales de control en ese momento. Es altamente desaconsejable la práctica de instalar al niño en la pelela en horarios que se aproximan a los que suele evacuar.

En la tercera etapa los padres deben responder al pedido del niño quitándole el pañal, para sentarlo en la pelela. Es preciso que esta respuesta sea constante y no errática. Es habitual que el niño logre retener hasta sentarse y que realice exitosamente la evacuación. Deberá expresársele la satisfacción por el logro, pero sin convertirlo en el evento del siglo, pues no es raro que si el chico detecta extremada alegría o decepción según cumpla o no las expectativas parenterales, use el control para expresar su amor u odio y que pierda como referencia principal sus propias sensaciones corporales. Muchas situaciones de enuresis o encopresis, se gestan en esta etapa y por motivos vinculares patológicos.

En la segunda y tercera etapa puede dejarse al niño sin pañales de a ratos para que tenga un contacto más inmediato con su excretas y para familiarizarse con ellas, pero el retiro definitivo se hará cuando los pañales dejen de ser necesarios o cuando el control sea relativamente confiable. Suele ser primero diurno y luego nocturno.

Como referente cronológico es recién después del año y medio de edad que los niños empiezan a transcurrir la primera etapa y es recién alrededor de los dos a dos y medio que para la mayoría se establecen las etapas dos y tres. Existen algunos cuadros en que los niños que controlaban esfínteres dejan de hacerlo y ello tiene que ver con infecciones del aparato urinario y con regresiones de orden psicológico. La mejor forma de ayudar al niño es no demostrar ansiedad. Si el paciente aun usaba pañales, continúe haciéndolo hasta que amanezcan secos por la mañana. Si no usa los pañales, intente que haga pis o caca antes de ir a la cama. No lo rete si el niño se orina ya que probablemente esté tan angustiado como Ud. y lo más probable es que así debido tiempo haga un buen control esfinteriano. No lo despierte de noche, ya que el niño debe aprender a conocer sus propias sensaciones.

Dr. Ariel Melamud